Ptosi palpebrale: cause, quando preoccuparsi e come si cura

La ptosi palpebrale (o blefaroptosi) è l’abbassamento della palpebra superiore oltre la sua posizione normale: il margine copre una parte maggiore dell’iride e, nei casi marcati, anche la pupilla. Nell’adulto la causa più frequente è lo stiramento del tendine del muscolo che solleva la palpebra, legato all’età; più raramente è il segnale di una malattia neurologica o muscolare. Se compare all’improvviso, insieme a visione doppia o a una pupilla di dimensioni diverse dall’altra, va valutata con urgenza.

La palpebra superiore viene sollevata da due muscoli: l’elevatore della palpebra, comandato dal terzo nervo cranico, e il più piccolo muscolo di Müller, comandato dal sistema nervoso simpatico. Quando uno dei due, il tendine dell’elevatore o i nervi che li controllano non funzionano a dovere, la palpebra scende.

L’oculista misura la ptosi con la distanza margine-riflesso (MRD1): la distanza tra il riflesso di una luce sulla cornea e il bordo della palpebra. Nell’adulto è in genere di 4-5 millimetri; si parla di ptosi quando scende sotto i 2-2,5 millimetri. Si misura anche la funzione dell’elevatore, cioè di quanti millimetri la palpebra si solleva passando dallo sguardo in basso a quello in alto: buona oltre i 10-12 millimetri, scarsa sotto i 4. Questi due numeri guidano la scelta dell’intervento.

La ptosi può interessare un solo occhio o entrambi, essere lieve e solo estetica oppure coprire la pupilla e ridurre il campo visivo superiore. Chi ne soffre spesso solleva le sopracciglia o inclina la testa all’indietro per vedere meglio, con affaticamento e mal di testa a fine giornata.

Non ogni palpebra “pesante” è una ptosi. Nella dermatocalasi è la pelle in eccesso della palpebra a ricadere sulle ciglia, mentre il margine palpebrale è al suo posto: si corregge con la blefaroplastica, che toglie la pelle ma non solleva la palpebra. Altre pseudoptosi sono il sopracciglio abbassato, l’occhio più infossato (enoftalmo), l’occhio deviato verso il basso o, al contrario, l’occhio controlaterale sporgente che fa sembrare bassa la palpebra sana.

Distinguere i due casi è il primo compito della visita, perché l’intervento è diverso: una blefaroplastica eseguita su una ptosi vera lascia la palpebra bassa, e talvolta le due correzioni vanno combinate.

Ptosi aponeurotica (involutiva): è la forma più comune nell’adulto. Con gli anni il tendine (aponeurosi) dell’elevatore si assottiglia o si stacca dalla palpebra; la funzione del muscolo è conservata e la piega palpebrale è più alta del normale. La favoriscono lo sfregamento cronico degli occhi, gli interventi oculari pregressi e l’uso prolungato delle lenti a contatto.

LO SAPEVI CHE?

In uno studio su 96 coppie di gemelli identici con ptosi di grado diverso, l’uso delle lenti a contatto era l’unico fattore ambientale associato: palpebra mediamente più bassa di 1,0 mm in chi non le portava, 1,41 mm con le lenti morbide e 1,84 mm con quelle rigide. Fumo, sole, alcol, sonno e indice di massa corporea non c’entravano.

Fonte: Satariano N. et al., Aesthet Surg J 2015

Ptosi congenita: presente dalla nascita per uno sviluppo incompleto del muscolo elevatore, spesso con funzione scarsa e piega palpebrale assente. Nel bambino, se la palpebra copre la pupilla o induce astigmatismo, può causare occhio pigro: per questo le forme gravi si operano presto.

Ptosi neurogena: da una paralisi del terzo nervo cranico (ptosi marcata con occhio deviato in fuori e in basso, visione doppia e talvolta pupilla dilatata: può essere il segno di un aneurisma cerebrale e va valutata in pronto soccorso) o dalla sindrome di Horner (ptosi lieve con pupilla più piccola dallo stesso lato e ridotta sudorazione del viso: se compare con dolore al collo o alla testa può indicare una dissezione dell’arteria carotide).

Ptosi miogena: da malattie del muscolo. La più importante è la miastenia gravis, in cui la ptosi varia nel corso della giornata, peggiora la sera e con lo sforzo, spesso accompagnata da visione doppia. Più rare le distrofie muscolari e l’oftalmoplegia esterna progressiva.

Ptosi meccanica: il peso di una massa palpebrale, di un calazio voluminoso, di un edema o di una cicatrice tira giù la palpebra.

Ptosi iatrogena: dopo iniezioni di tossina botulinica per le rughe della fronte, la tossina può diffondere all’elevatore: la ptosi è temporanea e si risolve in alcune settimane. Può comparire anche dopo interventi oculari, per lo stiramento del tendine da parte del divaricatore palpebrale o dell’anestesia: di solito è lieve e regredisce in settimane o mesi.

La ptosi che compare lentamente, in età matura, senza altri sintomi è quasi sempre aponeurotica e si valuta con calma in ambulatorio. Richiedono invece una visita urgente:

• comparsa improvvisa, in ore o giorni;

• visione doppia o occhio deviato;

• pupilla di dimensioni diverse dall’altra (anisocoria);

• dolore alla testa o al collo, trauma recente;

• ptosi che peggiora la sera o con la stanchezza, debolezza di braccia e gambe, difficoltà a deglutire, a parlare o a respirare (sospetta miastenia);

• nel bambino, palpebra che copre la pupilla o testa costantemente inclinata all’indietro.

La visita parte dalla storia: da quando c’è, se varia nella giornata, se ci sono stati interventi, lenti a contatto, iniezioni di botulino o traumi. Le vecchie fotografie aiutano a datare l’esordio. L’oculista misura MRD1, funzione dell’elevatore, altezza della piega palpebrale e verifica che l’occhio ruoti verso l’alto chiudendo le palpebre (fenomeno di Bell), importante per la sicurezza della cornea dopo l’intervento.

Il test alla fenilefrina (un collirio che stimola il muscolo di Müller) predice se la palpebra risponderà alla chirurgia per via posteriore. Nel sospetto di miastenia si esegue il test del ghiaccio: un impacco freddo per due minuti che migliora transitoriamente la ptosi miastenica, seguito dagli esami del neurologo. Un esame del campo visivo con e senza palpebra sollevata documenta quanto la ptosi limita la visione superiore. Nelle forme neurogene o ad esordio rapido servono esami di imaging.

Si tratta prima la causa, quando c’è: la miastenia con la terapia medica, la ptosi da botulino aspettando che l’effetto svanisca, il calazio rimuovendolo. Per la ptosi aponeurotica e per quella congenita la soluzione è chirurgica, con tecniche scelte in base alla funzione dell’elevatore:

• Via anteriore (avanzamento dell’aponeurosi): incisione nascosta nella piega palpebrale, il tendine viene riaccorciato e riancorato al tarso. Permette di regolare altezza e contorno sotto controllo diretto ed è la scelta tipica nella ptosi aponeurotica.

• Via posteriore (resezione di Müller e congiuntiva): dall’interno della palpebra, senza cicatrici esterne, per ptosi lievi e moderate con buona funzione dell’elevatore e test alla fenilefrina positivo. Recupero più rapido.

• Sospensione al muscolo frontale: quando l’elevatore funziona poco (ptosi congenite gravi), la palpebra viene collegata al muscolo della fronte con una fascia o un filo, così si solleva alzando le sopracciglia.

L’intervento è ambulatoriale, in anestesia locale nell’adulto; gonfiore e lividi durano una o due settimane. Il risultato va giudicato dopo alcune settimane e in una piccola parte dei casi serve un ritocco per l’asimmetria. Una revisione dell’American Academy of Ophthalmology sugli studi di qualità della vita ha trovato benefici su visione, sintomi e soddisfazione che si mantengono a distanza di anni, e nella maggior parte degli studi nessun peggioramento dei sintomi di occhio secco.

LO SAPEVI CHE?

Dal 2020 negli Stati Uniti è approvato un collirio a base di ossimetazolina 0,1% per la ptosi acquisita: stimola il muscolo di Müller e solleva la palpebra per alcune ore. Una meta-analisi di 4 studi randomizzati (448 pazienti) ha misurato un sollevamento medio di 0,65 mm contro 0,26 mm del placebo, senza differenze negli effetti avversi gravi. È un’opzione temporanea per chi non vuole o non può operarsi; la disponibilità in Italia va verificata con l’oculista.

Fonte: Bawazir A. et al., Clin Ophthalmol 2025

Quando la palpebra copre la parte superiore della pupilla, il campo visivo verso l’alto si riduce: si fatica a guidare, a leggere i cartelli, a salire le scale; si compensa alzando le sopracciglia, con cefalea e stanchezza. In questi casi l’intervento ha un’indicazione funzionale, documentata dall’esame del campo visivo, e non solo estetica. Nel bambino la ptosi che copre la pupilla va corretta presto per non compromettere lo sviluppo della vista.

Al Gruppo Refrattivo Italiano la visita oculistica completa (150 euro, comprensiva degli esami) inquadra la causa della ptosi, esclude le forme neurologiche e indica il percorso, anche chirurgico, più adatto. Chi porta lenti a contatto da molti anni e nota le palpebre più basse può valutare anche la correzione laser del difetto visivo, che elimina una delle cause di stiramento del tendine.